오늘 이 뉴스_ “관리급여” 도입의 그림자: 5세대 실손보험, 환자만 또 희생? 🏥

<<출처_동아일보>>

2025년 국내 실손보험 시장에 메가톤급 변화가 예고되었습니다. 보건당국이 과잉 진료 논란이 컸던 도수치료·체외충격파 등 비급여 치료를 “관리급여”로 묶어버리기로 결정했기 때문입니다. 환자 자부담은 무려 95%로 높아집니다. 5세대 실손상품이 등장하면 병원마다 천차만별이던 진료비는 조정될 수 있겠지만, 그만큼 환자들이 바로 체감할 불이익도 만만치 않을 전망입니다. 이번 정책 변화, 과연 누구를 위한 것일까요? 비판적 시선으로 짚어봅니다.

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🚨 ‘관리급여’: 환자 부담 95%…실손보험 혜택 어디 갔나?

2025년 5세대 실손보험의 최대 이슈는 바로 “관리급여” 신설입니다. 그간 병원에서 비급여로 청구하던 고가 치료―대표적으로 도수치료, 체외충격파 치료 등―가 관리급여로 분류되면, 환자가 10만원 진료비를 내더라도 실손보험사에 청구할 수 있는 금액은 이제 딱 5%뿐입니다. 9만5000원은 환자가 직접 내고, 보험사에서 돌려받는 돈은 고작 5000원. 기존 가입자라면 그 괴리감이 더욱 크게 느껴질 수밖에 없습니다.

여기서 소비자를 더욱 황당하게 만드는 점은, 도수치료 등은 병원, 의사마다 시술 목적과 필요성에 차이가 상당한데도, ’관리급여’로 일괄 규정할 만큼 의료적 기준이 제대로 정립되지 않았다는 점입니다. 똑같은 치료라도 언제는 보험이 적용되고, 또 언제는 안 될지조차 아직 논쟁 중인 상황이라는 사실, 대다수 환자들은 알기 어렵습니다.

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📉 “진료비가 제각각이니 환자가 오히려 이득?” 당국의 논리와 현실 괴리

보건당국은 관리급여 전환으로 오히려 환자진료비 부담이 줄 수도 있다고 주장합니다. 이유는 간단합니다. 치료 가격을 표준화하면, 지금처럼 병원별로 5~20만 원까지 들쑥날쑥한 진료비가 10만 원 등으로 통일돼 부담이 내려갈 수 있다는 논리죠.

하지만 현실을 보면, 이 논리는 너무 단순합니다. 실제로는 5만~10만 원에 도수치료를 받던 환자에게 표준가가 ‘하향’이 아니라 ‘상향’이 될 수 있고, 본인부담 증가로 실질적 현금 유출이 대폭 늘어날 우려가 큽니다. 특히 5세대 실손 도입과 함께 자기부담이 95%까지 커지면, 보험의 존재 이유 자체가 사라지는 것 아니냐는 문자 그대로의 ‘보험 무용론’이 제기되고 있습니다.

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💸 실손보험 리모델링의 민낯: 환자만 비용 부담 증가

5세대 실손보험 설계의 또 다른 핵심은 비급여 보장 축소 및 차등화 입니다. 기존엔 실손보험 가입자 대다수가 비급여 항목에서도 상당한 비중의 보험금을 돌려받았으나, 이제는 관리급여 항목의 경우 5%만 보장될 뿐만 아니라, 특약 일부는 아예 보장에서 제외될 수 있습니다.

문제는 이처럼 보장은 축소되는 반면, 보험료 외에 환자가 내는 자기부담금은 크게 늘어난다는 데 있습니다. 특히, 2013년 이후 실손에 가입한 수천만 명은 약관 자동변경(재가입) 시점마다 이 시스템으로 강제전환 될 수 있어, 기존 실손보험의 ‘안정적 보장’은 시간이 지날수록 점점 희박해질 가능성이 높아 보입니다.

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🏥 과잉진료? 오히려 ‘비급여 의료 쇼핑’만 잡으려는 것 아닌가

보건복지부는 “도수치료, 체외충격파 같은 비급여 치료의 과잉진료 문제가 심각하다”고 주장해 왔습니다. 과도한 의료이용이 의료 자원의 낭비와 보험 재정 악화로 이어진다는 논리입니다.

하지만, 진료의 ‘필요성’과 ‘목적’을 의료 현장에서 일률적으로 판단하기란 현실적으로 쉽지 않습니다. 오히려 환자 안전을 위한다면서 기준도 불명확한 상태에서 의료현장에 군림하는 탁상행정의 한계를 드러내는 것 아니냐는 비판이 나옵니다. 실제로 일선 병원, 보험업계 모두 “관리급여 지정 기준과 적정수가 결정에는 아직 논의가 필요하다”는 입장이라 혼돈만 가중되고 있습니다.

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📑 세부 항목도 ‘깜깜이’…관리급여 어떤 치료가 포함될지 미지수

문제는 여기서 멈추지 않습니다. “관리급여”로 규정될 구체적 항목도 아직 확정되지 않았다는 점이 오히려 더 큰 불안을 키우고 있습니다. 국회와 전문가들은 관리급여 체계가 사회 전반에 미칠 영향이 너무 크다 보니, 기준과 항목을 조속히 발표하라고 촉구하고 있습니다. 하지만 복지부는 “적정수가와 관리급여 지정, 항목 확정까지 시간이 더 필요하다”면서 논의를 지연시키고 있습니다.

‘도수치료는 똑같이 받아도 사람마다, 목적에 따라, 혹은 시술 기관에 따라 관리급여 적용 여부가 달라진다’는 점은 소비자 혼란만 부추길 뿐입니다.

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🧑‍⚕️ 의료계·소비자단체 “논의 없이 강행, 오히려 의료접근성 후퇴”

의료계와 소비자단체 모두 우려를 표합니다. 지금의 시스템은 환자와 의료계, 보험업계가 머리를 맞대야 마땅하나, 오히려 정책 결정 과정에서 실제 현장 목소리는 배제되고 있다는 지적입니다.

“정책 협의체를 운영한다”는 명분이 무색하게, 정작 최종 결정은 관료와 일부 전문가 위주로 이뤄지고 있다는 게 실상입니다. 그 때문에 당국의 관리급여 도입이 과연 누구의 이익을 위한 것인지는 의문을 남깁니다.

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📉 보장 폭은 줄이고 보험료만 내리면 건강보험이냐?

5세대 실손보험의 또 다른 강조점은 ‘보험료 인하’입니다. 하지만, 보험료를 30~50% 내린다고 해도 실질 보장이 대폭 줄어드는 구조라면, 과연 이게 국민을 위한 보험개혁인지 다시 생각해봐야 할 시점입니다.

즉, 중증질환 보장은 일부 강화한다고 하나, 경증질환이나 생활밀착형 진료의 보장폭은 과도하게 깎이게 됩니다. 임신·출산 등 신규 보장은 일부 있으나, 실질적으로 국민이 자주 이용하는 영역에서 부담만 늘어난 결과가 되는 셈입니다.

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🤷 “의료남용”만 잡고 국민부담만 키우는 ‘관리급여’ 실험?

결국 관리급여란 무엇일까요?
과잉진료·의료쇼핑 방지라는 명목으로 환자 부담을 사실상 전가하면서, 보험사의 재정 악화만 막겠다는 취지로만 비쳐집니다. 국가가 가격을 정한다고 해도, 진료의 적정성과 환자 중심의 접근성까지 충분히 보장하지 못하면, 관리급여는 또 하나의 ‘관치의료’ 실험으로 남을 수밖에 없습니다.

실손보험 제도는 ‘적당한 보험료’와 ‘실질적인 보장’이 균형을 이룰 때만이 국민 건강권 강화란 본래 목적을 달성할 수 있습니다. 정책의 “지나친 보험금 규제”가 오히려 불필요한 의료이용 억제와 건강권 침해로 이어지지 않도록, 더욱 신중한 논의와 투명한 기준 공개가 필요합니다.

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✅ “보험 개혁”이라 쓰고 “보장 축소”라 읽는다

2025년 5세대 실손보험과 관리급여 도입은, 겉으론 보험료 인하와 의료 획일화, 과잉진료 방지라는 그럴듯한 명분을 내세우고 있습니다. 하지만 실상은 환자 자기부담율이 사실상 두 배 이상 오르고, ‘비급여=실손보험 혜택’ 패러다임이 무너지는 구조로 재설계되는 중입니다.
아직 관리급여 지정 항목도, 실질 효과도 불투명한 지금, 국민이 체감할 수 있는 실질적 의료보장 개선은 뒷전으로 밀려나고 있습니다.

환자, 의료진, 보험업계 모두에 돌이킬 수 없는 혼란만 남길 이 실험적 제도, 그 방향성과 속도에 대한 근본적 재검토가 필요하다는 점을 다시 한번 강조합니다.

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